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健康保険に加入する人

本人:被保険者

健康保険に加入している本人を被保険者といいます。法人の事業所では、常時1人以上、個人の経営する事業所(強制適用とならないものを除く)では5人以上の従業員のいる会社や工場、銀行、商店など健康保険法で定められた事業所に働く人たちは、本人の意思にかかわらずだれもが健康保険に加入することになっています。
就職した人はその日に被保険者の資格を取得し、退職または死亡した日の翌日に被保険者の資格を失います。
また、75歳になると在職中でも健康保険の被保険者資格を失い、後期高齢者医療制度に加入することになっています。

家族:被扶養者

健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを被扶養者といいます。
被扶養者の資格は、被保険者からの申請に基づき、健康保険組合が認定します。被扶養者に認定されても被保険者の保険料が変わる(増額される)ことはありませんが、各種の給付を受けることができます。被扶養者は保険料を納めることなく保険証を持つことができるため、当健康保険組合では被扶養者の認定にあたり、健康保険関係法令・通達に基づき公平かつ厳正に審査しています。
なお、75歳を迎える方は後期高齢者医療制度に加入が義務付けられているため、健康保険組合の被扶養者にはなれません。

被扶養者の認定条件

被扶養者の条件

被扶養者になれる人は原則として国内居住者に限られ、主として被保険者の収入によって生計を維持していることが必要です。(国内居住要件の例外
また他にも一定の条件が必要となります。

  • 被扶養者になれる人は原則として国内居住者に限られ(※国内居住要件の例外、リンク)、主として被保険者の収入によって生計を維持していること
  • 75歳未満で3親等内の親族であること
  • 年間収入が130万円未満(60歳以上または障がい者の場合は180万円未満)で、かつ同居(同一世帯)の場合は被保険者の収入の2分の1未満、別居の場合は被保険者からの仕送り額より少ないこと

同居(同一世帯)の場合は、年収が130万円未満(60歳以上の方または障害者は年収180万円未満)で、かつ被保険者の年収の2分の1未満であることが必要です。
別居の場合は、年収130万円未満(60歳以上の方または障がい者は年収180万円未満)で被保険者からの援助額より少ない場合となります。
同居・別居にかかわらず後期高齢者医療制度の対象者(75歳以上)は被扶養者にはなれません。

【国内居住要件の例外となる場合】
  • ①外国において留学をする学生
  • ②外国に赴任する被保険者に同行する者
  • ③観光、保養またはボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
  • ④被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者
  • ⑤①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者
  • ※国内居住者であっても、被扶養者と認められない場合
    医療滞在ビザで来日した方、観光・保養を目的としたロングステイビザで来日した方については、国内居住であっても被扶養者として認定されません。

被扶養者の範囲

扶養家族になれるのは3親等内の親族等です。

被保険者と生活維持関係があり
同居でも別居でもよい人
被保険者と生活維持関係があり
同居が条件の人
  • 配偶者(内縁でもよい)
  • 子、孫、兄姉、弟妹
  • 父母、祖父母などの直系尊属
  • おじ、おば、甥、姪とその配偶者
  • 子、孫、兄姉、弟妹の配偶者
  • 配偶者(内縁関係を含む)の父母、連れ子
  • その他の三親等内の親族

3親等内の親族とは?

同居/別居とは

同居とは、被保険者とその家族が住居・家計を同じくしている状態をいいます。住所が同じでも住民登録が別世帯(世帯分離=世帯主が複数いる)になっている場合は家計も独立していると考えられるため、別居とみなします。
なお、以下の場合は一時的な別居とみなし、別居の場合に必要な送金証明を割愛します。

  • 被保険者の単身赴任による別居(※1)
  • 子どもの遠方進学による別居
  • 医療機関への入院による別居
  • 知的障がい者施設等への入所による別居(※2)
  • (※1)会社からの転勤命令により、既婚者の方が配偶者と別居している状態をいいます。自己都合による別居は同居とは認められません。送金証明(手渡し不可)が必要です。
  • (※2)従来被保険者と同居していた既認定者、または新規認定者が施設に入所することとなった場合は、一時的な別居と考えられるため、生計維持関係を確認する送金証明書の保管・提出を割愛します。
    施設に入所している方であっても、被保険者が主たる生計維持者でない場合、(たとえば、被扶養者自身の収入と公的補助で生活のすべてを賄っているなど)被扶養者として認定できません。必ずお申し出ください。

別居(自己都合による別居)での扶養条件

別居している家族を扶養する場合、次の条件すべてを満たすことが必要となります。
扶養したい家族の世帯年間収入か生活費のどちらか多いほうと同額以上の定期的な送金が必要です。

≪仕送りの条件≫
  • ①継続的に仕送りしていること。(原則、毎月もしくは2ヵ月に1度)
  • ②1ヵ月あたりの仕送り額が対象者の月収相当額より多いこと。
  • ③対象者の「月収+1ヵ月あたりの仕送り額」が全国平均標準生計費(※)以上であること。
  • ※人事院の標準生計費を参考
≪仕送り時の注意事項≫
  • 原則手渡しは認めません(実態が確認できないため)。
  • 仕送り証明の書類(送金票や現金書留控え、通帳コピーなど)が保管できる形で仕送りをしてください。
  • 仕送り証明の書類は、送金日・送金額・送金人(被保険者)・受取人(申請対象者)が明記されているものに限ります。
  • 対象者が年金受給者の場合の送金先は、必ず対象者名義の年金受取口座にしてください。
  • ※扶養実態調査のとき、証明書類の提出に必要となります。

生計の維持とは

生計を維持されているとは、生活費の半分以上を被保険者が負担していることを指します。別居している被扶養者の場合は、毎月被保険者から被扶養者に、被扶養者の収入を超える額の送金がされていることが必要です。送金の証明には、第三者が見て送金元、送金額がわかる金融機関等の振込みの控、通帳のコピー等が必要です(手渡しでは事実確認ができないため認められません)。送金の証明は当健康保険組合から提示を求めることがありますので、いつでも提示できるように直近1年間分は必ず保管しておいてください。
なお、被扶養者の認定では被保険者本人の収入に対して、被扶養者への送金の額が社会通念上妥当かどうかなども勘案します。ですから、一概に被扶養者の収入を超える額を送金していれば認定されるというものではありません。

年間収入とは

1月から12月までを1年とする年間の収入を指し、130万円未満(60歳以上の方および障害年金受給者の方は180万円未満)を基準とします。固定収入がある場合、年間収入が基準額130万円未満かどうかは、連続した3ヵ月の平均給与が108,334円(130万円÷12ヵ月)未満かどうかで判断します(60歳以上の方および障害年金受給者の方は月平均給与150,000万円未満) 。年間収入が基準額未満で今後も同じ状態が続く見込みであれば被扶養者として申請できます。ただし、新規に申請を受ける者は、当該年の1月から申請時までの収入が年間収入の基準額を超えていても、申請時から今後1年間に見込まれる収入を年間収入と判断し認定を行います。
なお、1年を超えない有期契約や1日当たりの給付金(雇用保険失業給付、傷病手当金、出産手当金など)がある場合は、年間ベースに換算し認定を行います(給付日額3,611円以下、60歳以上または障がい者の方は4,999円以下を超えると扶養認定できません)。
給与以外の報酬や年金、配当、家賃収入等がある場合は、年間収入として合算されます(退職金や遺産相続等の一時的な収入は対象外です)。事業収入、不動産収入等必要経費が発生する場合は必要経費控除後の金額とします。ただし、扶養認定にあたっての必要経費は、所得税法上で認められている必要経費と異なり、それなしには事業が成り立たない必要経費(直接的必要経費)とするため、次の経費は、原則、必要経費に含めません。

必要経費として認められないもの
  • 給料賃金
  • 外注工賃
  • 減価償却費
  • 貸倒金
  • 利子割引料
  • 租税公課
  • 水道光熱費
  • 旅費交通費
  • 通信費
  • 広告宣伝費
  • 接待交際費
  • 損害保険料
  • 修繕費
  • 消耗品費
  • 福利厚生費
  • 雑費
  • その他組合が直接的必要経費として認められないと判断したもの
  • ※原則として、用途(事業用・自宅用)が混在する可能性があるものも経費として認めません。

対象者が失業給付を受給する場合

失業給付は退職してから受給するまでに待期期間および給付制限期間がありますが、この期間は被扶養者として認定されます(その他の扶養者認定の条件を満たしていることが必要です)。
実際に失業給付を受給している間は、原則として被扶養者には認定されません。ただし失業給付の日額が3,611円以下(60歳以上の方、障害年金受給者の方は4,999円以下)の場合は認定されます。この日額3,612円以上の給付を受ける場合は受給が始まったら被扶養者からはずす手続きをしてください。

パート・アルバイトの方の社会保険適用拡大

1週の所定労働時間および1月の労働日数が常時雇用者の4分の3以上ある場合は被保険者となります。また、4分の3未満の場合でも下記の5つの要件をすべて満たした場合、健康保険の被保険者となります。
被扶養者であるご家族が勤務先で健康保険に加入する場合は、すみやかに扶養削除の手続きをしてください。

  • (1)1週の所定労働時間が20時間以上であること
  • (2)雇用期間が継続して1年以上見込まれること
  • (3)月額賃金が8.8万円以上であること
  • (4)学生でないこと
  • (5)常時501人以上の被保険者を使用する企業(特定適用事業所)に勤めていること
    (労使合意した従業員数500人以下の会社に勤める人も対象になります。)

もっと詳しく

被保険者・被扶養者が75歳になった場合開く

2008年4月から後期高齢者医療制度が創設され、75歳以上(寝たきり等の場合は65歳以上)の人はすべて後期高齢者医療制度に加入することになりました。
したがって、被保険者が75歳になった場合、被保険者が健康保険組合の加入資格を失いますので、被扶養者も同様に健康保険の加入資格を失い、他の医療保険に加入しなければならなくなります。また、被扶養者自身が75歳になった場合も、後期高齢者医療制度の加入者となりますので、健康保険組合の加入資格を喪失します。

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