医療費が高額になるとき

解説
手続き
よくある質問

高額療養費

かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額（下表参照）を超えた額が高額療養費として、健康保険から後日支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)受診者１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

高額に至らない療養費について

当組合では一部負担還元金（被保険者）家族療養付加金の給付制度も実施しています。

詳しくはこちら

法定給付
高額療養費家族高額療養費	＝	窓口自己負担額（入院時の標準負担額を除く）	－	自己負担限度額

●自己負担限度額（70歳未満の方）
区分	標準報酬月額	自己負担限度額
ア	83万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％
イ	53万円以上83万円未満	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％
ウ	28万円以上53万円未満	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
エ	28万円未満	57,600円
オ	低所得者（※）	35,400円

※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

70歳以上になったとき

当組合の付加給付
合算高額療養費付加金（本人・家族）	本人・家族それぞれの窓口負担した医療費がレセプト1件あたり21,000円以上あり、かつ高額療養費の世帯合算に該当する場合、被保険者は世帯合算限度額から25,000円を控除した額、被扶養者も、25,000円を控除した額の両方をたした額（1,000円未満は不支給、100円未満の端数は切り捨て）を支給します。支給計算は診療月から2か月後に健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに自動計算します。支払い時期は診療月の3～4か月後になります。

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請手続きは不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合で一時的にも自己負担限度額までに支払いを抑えたい方は限度額適用認定証の申請を事前に行ってください。支払い前に提示すると適用されます。限度額以上の支払いが一時的に可能な方は後日自動計算し、還付していますので何もする必要はありません。

・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
・マイナ保険証を利用しない場合
・マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合
・低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

もっと詳しく

高額療養費の負担軽減措置開く

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

(2)多数該当の場合

1年（直近12か月）の間に同一世帯で3か月以上高額療養費に該当した場合には、4か月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額
標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	140,100円
53万円以上83万円未満	93,000円
28万円以上53万円未満	44,400円
28万円未満	44,400円
低所得者	24,600円

(3)特定疾病の場合

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1か月20,000円になります。

高額介護合算療養費制度開く

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額前年8月〜7月の1年間)
標準報酬月額	70歳未満の人がいる世帯(＊1)	70歳以上75歳未満の人がいる世帯(＊2)
83万円以上	212万円	212万円
53万円以上83万円未満	141万円	141万円
28万円以上53万円未満	67万円	67万円
28万円未満	60万円	56万円
低所得者Ⅱ（＊3）	34万円	31万円
低所得者Ⅰ（＊4）	34万円	19万円

（＊1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、＊1の自己負担限度額が適用されます。
（＊3）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
（＊4）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
・マイナ保険証を利用しない場合
・マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合
・低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

必要書類	限度額適用認定申請書

病院から「限度額適用認定証」の準備を求められたとき

窓口での支払額を準備できる場合、必ずしも「限度額適用認定証」が必要なわけではありません。
当健康保険組合では、入院、通院を問わず、医療機関から送られてくる診療報酬明細書（レセプト）をもとに高額部分を自動計算し、付加給付といっしょに被保険者に還付しています。

【注意】

「健康保険限度額適用認定証」の使用目的が終了したとき、または有効期限に達したときは、すみやかに返却してください。

高額な医療費にあてる資金の一部を借りたいとき

高額な医療費にあてる資金を無利子で借りることができる貸付制度があります。
詳細は、オムロン健康保険組合までお問い合わせください。

●低所得者に該当する被保険者で、自己負担限度額を軽減したいとき（※１）開く

必要書類	健康保険限度額適用認定申請書［兼　標準負担額減額認定申請書］
必要書類	（非）課税証明書（※２）

（※１）標準報酬月額が53万円未満であること
（※２）4月～7月診療分については、前年度の非課税に関する証明を、8月から翌年3月診療分については、当年度の非課税に関する証明が必要となります。
（例）
・令和２年８月診療分～令和３年７月診療分：令和２年度（令和元年中収入）の非課税証明書・令和３年８月診療分～令和４年７月診療分：令和３年度（令和２年中収入）の非課税証明書