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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称PDFExcel
Word
記入例こんなときに
被扶養者異動届家族を扶養に入れるとき・はずすとき
被扶養者現況届家族を扶養に入れたいとき
雇用証明書家族を扶養に入れたいとき
退職証明書家族を扶養に入れたいとき
被扶養者氏名変更届(被扶養者異動届を使用)
限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
被保険者証再交付申請書保険証を紛失したとき
高齢受給者証再交付申請書高齢受給者証を紛失したとき
被保険者証の紛失届
限度額適用認定証の紛失届限度額適用認定証を紛失したとき
高齢受給者証の紛失届
失業等給付の受給および離職票等の提出に伴う承諾書

給付・請求に関する書式

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記入例こんなときに
出産育児一時金請求書出産するとき(直接支払制度を利用する)
出産育児一時金等内払金支払依頼書出産するとき(直接支払制度を利用しない)
出産手当金請求書出産で仕事を休むとき
傷病手当金請求書病気やけがで仕事を休むとき
療養費支給申請書A(治療用装具)治療用装具を購入したとき
装具作製確認書治療用装具を購入したとき
写真貼付用紙治療用装具を購入したとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうを受けるとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あんま・マッサージを受けるとき
埋葬料(費)請求書死亡したとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書インフルエンザ予防接種を受けたとき
卒煙達成費用請求書
風疹抗体検査・風疹ワクチン補助金申請書
一部負担金等免除申請書
一部負担金等償還払い申請書
第三者の行為による傷病届第三者行為(交通事故等)で負傷したとき
事故発生状況報告書第三者行為(交通事故等)で負傷したとき
同意書第三者行為(交通事故等)で負傷したとき
人身事故証明書入手不能理由書第三者行為(交通事故等)で負傷したとき
警察が発行した事故証明書(見本)第三者行為(交通事故等)で負傷したとき

任意継続保険の保険証・適用に関する書式

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記入例こんなときに
任意継続被保険者資格取得申請書任意継続保険に加入するとき
被扶養者異動届家族を扶養に入れるとき・はずすとき
被扶養者現況届家族を扶養に入れたいとき
雇用証明書扶養に入れている家族がパート・アルバイトを始めるとき
退職証明書家族を扶養に入れたいとき
氏名変更届・住所変更届氏名・住所が変更になったとき
保険料支払方法変更届(任意継続用)保険料の支払方法を変更するとき
限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
被保険者証再交付申請書
保険証を紛失したとき
被保険者証の紛失届
限度額適用認定証 紛失届限度額適用認定証を紛失したとき
失業等給付の受給および離職票等の提出に伴う承諾書
任意継続被保険者 資格喪失 兼 保険料還付申請書任意継続被保険者の資格を喪失するとき

特例退職保険の保険証・適用に関する書式

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記入例こんなときに
特定退職被保険者資格取得申請書特例退職保険に加入するとき
健康保険資格喪失証明書(見本)特例退職保険に加入するとき
年金証書のコピー特例退職保険に加入するとき
被扶養者異動届家族を扶養に入れるとき・はずすとき
被扶養者現況届家族を扶養に入れたいとき
雇用証明書扶養に入れている家族がパート・アルバイトを始めるとき
退職証明書家族を扶養に入れたいとき
氏名変更届・住所変更届氏名・住所が変更になったとき
保険料支払方法変更届(特例退職用)保険料の支払方法を変更するとき
限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
被保険者証再交付申請書保険証を紛失したとき
被保険者証の紛失届
限度額適用認定証 紛失届限度額適用認定認定証を紛失したとき
失業等給付の受給および離職票等の提出に伴う承諾書
高齢受給者証 基準収入額適用申請書
特例退職被保険者 資格喪失 兼 保険料還付申請書特例退職被保険者の資格を喪失するとき

その他の書式

名 称PDFExcel
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記入例こんなときに
医療費助成制度該当届医療費助成を受けているとき
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(見本)引き落とし口座を変更するとき
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