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健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | Excel Word | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 被扶養者異動届 | Excel | 記入例 | 家族を扶養に入れるとき・はずすとき | |
| 子ども用被扶養者現況届 兼 同意書 | Excel | 記入例 | 子どもを扶養に入れたいとき | |
| 被扶養者現況届 | Excel | 記入例 | 子ども以外の家族を扶養に入れたいとき | |
| 雇用証明書 | Excel | ― | 家族を扶養に入れたいとき | |
| 退職証明書 | ― | ― | 家族を扶養に入れたいとき | |
| 被扶養者氏名変更届（被扶養者異動届を使用） | ― | 記入例 | ||
| 限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 | 医療費が高額になるとき | |
| 被保険者証再交付申請書 | Excel | ― | 保険証を紛失したが再発行したいとき | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | Excel | ― | ||
| 高齢受給者証再交付申請書 | ― | ― | 高齢受給者証を紛失したが再発行したいとき | |
| 被保険者証の紛失届 | ― | ― | ||
| 限度額適用認定証の紛失届 | ― | ― | 限度額適用認定証を紛失したとき | |
| 高齢受給者証の紛失届 | ― | ― | ||
| 失業等給付の受給および離職票等の提出に伴う承諾書 | ― | ― | ||
| 介護保険適用除外等該当・非該当届 | ― | Excel | ― | |
| 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動 」 に係る 事業主の証明書 | Word | ― | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請 | Excel | ― |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | Excel Word | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 出産育児一時金請求書 | Excel | 記入例 | 出産するとき | |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 | Excel | 記入例 | 出産するとき【出産費用が支給額（一時金）より少ないとき】 | |
| 出産手当金請求書 | Excel | 記入例 | 出産で仕事を休むとき | |
| 傷病手当金請求書 | ― | 記入例 | 病気やけがで仕事を休むとき | |
| 療養費支給申請書A（治療用装具） | Excel | 記入例 | 治療用装具を購入したとき | |
| 装具作製確認書 | ― | ― | 治療用装具を購入したとき | |
| 写真貼付用紙 | ― | ― | 治療用装具を購入したとき | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | Excel | ― | はり・きゅうを受けるとき R6/10からの法令改正対応 | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | Excel | ― | あんま・マッサージを受けるとき R6.10からの法改正対応 | |
| 埋葬料（費）請求書 | ― | 記入例 | 死亡したとき | |
| 権利承継届 | ― | ― | 死亡したとき（権利承継届が必要な場合） | |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | Excel | 記入例 | インフルエンザ予防接種を受けたとき | |
| 卒煙達成費用請求書 | ― | ― | ||
| 一部負担金等免除申請書 | ― | 記入例 | ||
| 一部負担金等償還払い申請書 | ― | 記入例 | ||
| 第三者の行為による傷病届 | ― | 記入例 | 第三者行為（交通事故等）で負傷したとき | |
| 事故発生状況報告書 | ― | 記入例 | 第三者行為（交通事故等）で負傷したとき | |
| 同意書 | ― | 記入例 | 第三者行為（交通事故等）で負傷したとき | |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | ― | 記入例 | 第三者行為（交通事故等）で負傷したとき | |
| 警察が発行した事故証明書（見本） | ― | ― | 第三者行為（交通事故等）で負傷したとき | |
| 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり･きゅう用） | Excel | ― | ||
| 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（あんま･マッサージ用） | Excel | ― |
任意継続保険の健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | Excel Word | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | 記入例 | 任意継続保険に加入するとき | |
| 被扶養者異動届 | Excel | 記入例 | 家族を扶養に入れるとき・はずすとき | |
| 子ども用被扶養者現況届 兼 同意書 | Excel | 記入例 | 子どもを扶養に入れたいとき | |
| 被扶養者現況届 | Excel | 記入例 | 子ども以外の家族を扶養に入れたいとき | |
| 雇用証明書 | Excel | ― | 扶養に入れている家族がパート・アルバイトを始めるとき | |
| 退職証明書 | ― | ― | 家族を扶養に入れたいとき | |
| 氏名変更届・住所変更届 | Excel | 記入例 | 氏名・住所が変更になったとき | |
| 保険料支払方法変更届【任意継続・特例退職者共通】 | ― | ― | 保険料の支払方法を変更するとき | |
| 限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 | 医療費が高額になるとき | |
| 被保険者証再交付申請書 | ― | ― | 保険証を紛失したが再発行したいとき | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | Excel | ― | ||
| 被保険者証の紛失届 | ― | ― | ||
| 限度額適用認定証 紛失届 | ― | ― | 限度額適用認定証を紛失したとき | |
| 失業等給付の受給および離職票等の提出に伴う承諾書 | ― | ― | ||
| 任意継続被保険者 資格喪失 兼 保険料還付申請書 | Excel | 記入例 | 任意継続被保険者の資格を喪失するとき |
特例退職保険の健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | Excel Word | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 特例退職被保険者資格取得申請書 | Excel | 記入例 | 特例退職保険に加入するとき | |
| 健康保険資格喪失証明書（見本） | ― | ― | 特例退職保険に加入するとき | |
| 年金証書のコピー | ― | ― | 特例退職保険に加入するとき | |
| 被扶養者異動届 | Excel | 記入例 | 家族を扶養に入れるとき・はずすとき | |
| 子ども用被扶養者現況届 兼 同意書 | Excel | 記入例 | 子どもを扶養に入れたいとき | |
| 被扶養者現況届 | Excel | 記入例 | 子ども以外の家族を扶養に入れたいとき | |
| 雇用証明書 | Excel | ― | 扶養に入れている家族がパート・アルバイトを始めるとき | |
| 退職証明書 | ― | ― | 家族を扶養に入れたいとき | |
| 氏名変更届・住所変更届 | Excel | 記入例 | 氏名・住所が変更になったとき | |
| 保険料支払方法変更届（特例退職用） | ― | ― | 保険料の支払方法を変更するとき | |
| 限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 | 医療費が高額になるとき | |
| 被保険者証再交付申請書 | ― | ― | 保険証を紛失したが再発行したいとき | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | Excel | ― | ||
| 被保険者証の紛失届 | ― | ― | ||
| 限度額適用認定証 紛失届 | ― | ― | 限度額適用認定認定証を紛失したとき | |
| 失業等給付の受給および離職票等の提出に伴う承諾書 | ― | ― | ||
| 高齢受給者証 基準収入額適用申請書 | ― | ― | ||
| 特例退職被保険者 資格喪失 兼 保険料還付申請書 | Excel | 記入例 | 特例退職被保険者の資格を喪失するとき | |
| 高齢受給者証再交付申請書 | ― | ― | 高齢受給者証を紛失したが再発行したいとき | |
| 高齢受給者証の紛失届 | ― | ― |
その他の書式
| 名 称 | Excel Word | 記入例 | こんなときに | |
|---|---|---|---|---|
| 医療費助成制度該当届 | ― | 記入例 | 医療費助成を受けているとき |