かかりつけ医健診（特定健診）の受診券　申請フォーム

「扶養家族・ＯＢ向け　健康診断のご案内」をご確認頂き、ありがとうございます。
健康診断を受診できる会場・健診機関がなかった場合、病院（かかりつけ医など）で、基本健診に限り、無料で、健診を受けることができます。
病院で健診を受けるためには、「受診券」が必要ですので、以下からお申込みください。
１ヶ月程度で、受診券をお手元にお届けします。

対象者：40歳以上（今年度4月2日時点）のオムロン健保加入者（ただし、社員は除く）で、健診受診時に資格がある人。（オムロン健保の人間ドック補助を受ける人は、この健診は受診不要です）

※若年（40歳未満）は受診できない場合があります。

検査	検査項目	検査内容	料金
特定健診項目	身体計測 （身長・体重・腹囲）	身長・体重測定、肥満度の算出	無料 （オムロン健保が負担します）
	血圧測定	高血圧、低血圧による循環器系疾患の検査
	尿検査	糖尿病、腎臓疾患等の検査
	血液検査	糖尿病、血中脂質、肝機能等の検査
	内科一般診察	自他覚症状の有無
上記以外の検査	－	－	本人負担

特定健診受診券申請フォーム

下記に必要事項をご入力のうえ、【入力内容を確認】ボタンをクリックしてください。

参考画像	保険者証を携帯して記号、番号をお確かめください。 （記号、番号はお名前の上に記載されています。）
保険証の記号必須	（数字2桁）
保険証の番号必須	（数字6桁以下）
送付先必須	海外への発送は受付できません 郵便番号： 住所１： 住所２：
受診券 発行希望者名１必須	年齢：歳
受診券 発行希望者名２	2人目が存在する場合ご記入ください 　年齢：歳
電話番号必須	日中ご連絡の付く電話番号（携帯番号等）をご記入ください（複数可）
E-mail必須	確認のためもう一度入力してください

＜個人情報の利用目的＞
特定健診の受診券送付、特定保健指導の案内、オムロン健康保健組合が行う事業を案内する際に利用します。